Hồ sơ, mẫu đơn HealthCare

Họ Tên Bạn*

Danh xưng*
Anh (Mr)Chị (Ms)

Số điện thoại*

Email*

GÓI BẢO HIỂM BẠN ĐANG QUAN TÂM:

Chọn hợp đồng bảo hiểm*
Cá nhân từ 18 đến 64 tuổiGia đình từ 2 người trở lên (bao gồm vợ, chồng, con dưới 18 tuổi, không bao gồm ông bà nội ngoại hoặc họ hàng)Công ty (bao gồm nhân viên và vợ/chồng/con của nhân viên)

Chọn vùng bảo hiểm*
Vùng 1 (Z1): Toàn cầu, áp dụng mức miễn thường 44.000.000 VNĐ đối với mỗi bệnh tật điều trị ở Mỹ hoặc CanadaVùng 2 (Z2): Việt Nam, Trung Quốc, Thái lan, Singapore, Đài Loan, Hàn Quốc, Nhật Bản, Malaysia, Indonesia và PhilippinesVùng 3 (Z3): Toàn cầuVùng 4 (Z4): Toàn cầu loại trừ Mỹ và CanadaBáo phí 4 vùng bảo hiểm

Chọn gói BH nội trú*
H1 (Classic) - BH nội trú 2,2 tỷ đồng/người/nămH2 (Executive) - BH nội trú 6,6 tỷ đồng/người/nămH3 (Premier) - BH nội trú 22 tỷ đồng/người/nămBáo phí 3 gói bảo hiểm nội trú

BH ngoại trú (không bắt buộc)
KhôngO1 - Điều trị Ngoại trúO2 - Điều trị Ngoại trú + Chăm sóc Nha khoaO3 - Điều trị Ngoại trú có áp dụng mức miễn thường 550.000 VNĐ mỗi lần khám (*)O4 - Điều trị Ngoại trú có áp dụng mức miễn thường 550.000 VNĐ mỗi lần khám (*) + Chăm sóc Nha khoaBáo phí 4 gói bảo hiểm ngoại trú
(*) Khách hàng sẽ trả 550.000 VNĐ cho mỗi lần khám ngoại trú. Lựa chọn này sẽ giúp giảm phí bảo hiểm ngoại trú.

THÔNG TIN NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM:

Số người lớn*:

Ngày sinh của người lớn*:

Số trẻ em (nếu có):

Ngày sinh của trẻ em (nếu có):

Yêu cầu khác của bạn (nếu có):

Δ